Drittes Kapitel: Leistungen der Krankenversicherung

Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen

§ 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1. (weggefallen)

2. zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur

Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),

3. zur Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),

4. zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),

5. des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches.

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind,

um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern,

auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern.

Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten.

(4) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind.

Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften

§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die

Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltenden Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen,

falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

§ 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Sie sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl zu beraten. Eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn

medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Abs. 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende

Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den

Europäischen Wirtschaftsraum Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame,

dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

§ 14 Teilkostenerstattung

(1) Die Satzung kann für Angestellte der Krankenkassen und ihrer Verbände, für die eine Dienstordnung nach § 351 der Reichsversicherungsordnung gilt, und für Beamte, die in einer Betriebskrankenkasse oder in der knappschaftlichen Krankenversicherung tätig sind, bestimmen, daß an die Stelle der nach diesem Buch vorgesehenen Leistungen ein Anspruch auf Teilkostenerstattung tritt. Sie hat die Höhe des

Erstattungsanspruchs in Vomhundertsätzen festzulegen und das Nähere über die Durchführung des Erstattungsverfahrens zu regeln.

(2) Die in Absatz 1 genannten Versicherten können sich jeweils im voraus für die Dauer von zwei Jahren für die Teilkostenerstattung nach Absatz 1 entscheiden. Die Entscheidung wirkt auch für ihre nach § 10 versicherten Angehörigen.

§ 15 Ärztliche Behandlung, Krankenversichertenkarte

(1) Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten oder Zahnärzten erbracht.

Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur erbracht werden,

wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von ihm verantwortet werden.

(2) Versicherte, die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung in Anspruch nehmen,

haben dem Arzt (Zahnarzt) vor Beginn der Behandlung ihre Krankenversichertenkarte zum

Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen (§ 291 Abs. 2 Satz 1 Nr.

1 bis 10) oder, soweit sie noch nicht eingeführt ist, einen Krankenschein

auszuhändigen.

(3) Für die Inanspruchnahme anderer Leistungen stellt die Krankenkasse den

Versicherten Berechtigungsscheine aus, soweit es zweckmäßig ist. Der

Berechtigungsschein ist vor der Inanspruchnahme der Leistung dem Leistungserbringer

auszuhändigen.

(4) In den Berechtigungsscheinen sind die Angaben nach § 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis

9, bei befristeter Gültigkeit das Datum des Fristablaufs, aufzunehmen. Weitere

Angaben dürfen nicht aufgenommen werden.

(5) In dringenden Fällen kann die Krankenversichertenkarte oder der Kranken- oder

Berechtigungsschein nachgereicht werden.

(6) Jeder Versicherte erhält die Krankenversichertenkarte bei der erstmaligen Ausgabe

und bei Beginn der Versicherung bei einer Krankenkasse sowie bei jeder weiteren,

nicht vom Versicherten verschuldeten erneuten Ausgabe gebührenfrei. Muß die Karte auf

Grund von vom Versicherten zu vertretenden Umständen neu ausgestellt werden, wird

eine Gebühr von 5 Euro erhoben; diese Gebühr ist auch von den nach § 10 Versicherten

zu zahlen. Die Krankenkasse kann die Aushändigung der Krankenversichertenkarte vom

Vorliegen der Meldung nach § 10 Abs. 6 abhängig machen.

§ 16 Ruhen des Anspruchs

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte

1. sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines

vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts

Abweichendes bestimmt ist,

2. Dienst auf Grund einer gesetzlichen Dienstpflicht oder Dienstleistungen

und Ãœbungen nach dem Vierten Abschnitt des Soldatengesetzes leisten,

3. nach dienstrechtlichen Vorschriften Anspruch auf Heilfürsorge haben oder

als Entwicklungshelfer Entwicklungsdienst leisten,

4. sich in Untersuchungshaft befinden, nach § 126a der Strafprozeßordnung

einstweilen untergebracht sind oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder

freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen wird,

soweit die Versicherten als Gefangene Anspruch auf Gesundheitsfürsorge

nach dem Strafvollzugsgesetz haben oder sonstige Gesundheitsfürsorge

erhalten.

(2) Der Anspruch auf Leistungen ruht, soweit Versicherte gleichartige Leistungen von

einem Träger der Unfallversicherung im Ausland erhalten.

(3) Der Anspruch auf Leistungen ruht, soweit durch das Seemannsgesetz für den Fall

der Erkrankung oder Verletzung Vorsorge getroffen ist. Er ruht insbesondere, solange

sich der Seemann an Bord des Schiffes oder auf der Reise befindet, es sei denn, er

hat nach § 44 Abs. 1 des Seemannsgesetzes die Leistungen der Krankenkasse gewählt

oder der Reeder hat ihn nach § 44 Abs. 2 des Seemannsgesetzes an die Krankenkasse

verwiesen.

(3a) Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz

Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im

Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht nach näherer Bestimmung des § 16

Abs. 2 des Künstlersozialversicherungsgesetzes.

(4) Der Anspruch auf Krankengeld ruht nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt

der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhalten.

(5)

§ 17 Leistungen bei Beschäftigung im Ausland

(1) Mitglieder, die im Ausland beschäftigt sind und während dieser Beschäftigung

erkranken, erhalten die ihnen nach diesem Kapitel und nach den Vorschriften des

Zweiten Abschnitts des Zweiten Buches der Reichsversicherungsordnung zustehenden

Leistungen von ihrem Arbeitgeber. Satz 1 gilt entsprechend für die nach § 10

versicherten Familienangehörigen, soweit sie das Mitglied für die Zeit dieser

Beschäftigung begleiten oder besuchen.

(2) Die Krankenkasse hat dem Arbeitgeber die ihm nach Absatz 1 entstandenen Kosten

bis zu der Höhe zu erstatten, in der sie ihr im Inland entstanden wären.

(3) Die See-Krankenkasse hat dem Reeder die Aufwendungen zu erstatten, die ihm nach §

48 Abs. 2 des Seemannsgesetzes entstanden sind.

§ 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der

Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum

(1) Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse

entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des

Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den

Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der

erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. Der Anspruch auf

Krankengeld ruht in diesem Fall nicht.

(2) In den Fällen des Absatzes 1 kann die Krankenkasse auch weitere Kosten für den

Versicherten und für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernehmen.

(3) Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des

Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den

Europäischen Wirtschaftsraum eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im

Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung

insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder

ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies vor

Beginn des Auslandsaufenthalts festgestellt hat. Die Kosten dürfen nur bis zu der

Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im

Kalenderjahr übernommen werden. Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn

Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben. Die Sätze 1 und 3 gelten

entsprechend für Auslandsaufenthalte, die aus schulischen oder Studiengründen

erforderlich sind; die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe übernommen werden, in der

sie im Inland entstanden wären.

§ 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs

(1) Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in

diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf

Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine

Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Eine Versicherung nach § 10 hat Vorrang vor dem

Leistungsanspruch nach Satz 1.

(3) Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erhalten die nach § 10 versicherten

Angehörigen Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tode des Mitglieds.

Dritter Abschnitt Leistungen zur Verhütung von Krankheiten

§ 20 Prävention und Selbsthilfe

(1) Die Krankenkasse soll in der Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen,

die die in den Sätzen 2 und 3 genannten Anforderungen erfüllen. Leistungen zur

Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und

insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von

Gesundheitschancen erbringen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen

gemeinsam und einheitlich unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes prioritäre

Handlungsfelder und Kriterien für Leistungen nach Satz 1, insbesondere hinsichtlich

Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik.

(2) Die Krankenkassen können den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der betrieblichen

Gesundheitsförderung durchführen; Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend. Die

Krankenkassen arbeiten bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren mit den

Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung zusammen und unterrichten diese über die

Erkenntnisse, die sie über Zusammenhänge zwischen Erkrankungen und Arbeitsbedingungen

gewonnen haben. Ist anzunehmen, daß bei einem Versicherten eine berufsbedingte

gesundheitliche Gefährdung oder eine Berufskrankheit vorliegt, hat die Krankenkasse

dies unverzüglich den für den Arbeitsschutz zuständigen Stellen und dem

Unfallversicherungsträger mitzuteilen.

(3) Die Ausgaben der Krankenkasse für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach den

Absätzen 1 und 2 sollen insgesamt im Jahr 2000 für jeden ihrer Versicherten einen

Betrag von 2,56 Euro umfassen; sie sind in den Folgejahren entsprechend der

prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten

Buches anzupassen.

(4) Die Krankenkasse soll Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen

fördern, die sich die Prävention oder die Rehabilitation von Versicherten bei einer

der im Verzeichnis nach Satz 2 aufgeführten Krankheiten zum Ziel gesetzt haben. Die

Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich ein

Verzeichnis der Krankheitsbilder, bei deren Prävention oder Rehabilitation eine

Förderung zulässig ist; sie haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und Vertreter

der für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maßgeblichen Spitzenorganisationen zu beteiligen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen

beschließen gemeinsam und einheitlich Grundsätze zu den Inhalten der Förderung der

Selbsthilfe; eine über die Projektförderung hinausgehende Förderung der

gesundheitsbezogenen Arbeit von Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen durch Zuschüsse ist möglich. Die in Satz 2 genannten Vertreter der

Selbsthilfe sind zu beteiligen. Die Ausgaben der Krankenkasse für die Wahrnehmung

ihrer Aufgaben nach Satz 1 sollen insgesamt im Jahr 2000 für jeden ihrer Versicherten

einen Betrag von 0,51 Euro umfassen; sie sind in den Folgejahren entsprechend der

prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten

Buches anzupassen.

§ 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)

(1) Die Krankenkassen haben im Zusammenwirken mit den Zahnärzten und den für die

Zahngesundheitspflege in den Ländern zuständigen Stellen unbeschadet der Aufgaben

anderer gemeinsam und einheitlich Maßnahmen zur Erkennung und Verhütung von

Zahnerkrankungen ihrer Versicherten, die das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet

haben, zu fördern und sich an den Kosten der Durchführung zu beteiligen. Sie haben

auf flächendeckende Maßnahmen hinzuwirken. In Schulen und Behinderteneinrichtungen,

in denen das durchschnittliche Kariesrisiko der Schüler überproportional hoch ist,

werden die Maßnahmen bis zum 16. Lebensjahr durchgeführt. Die Maßnahmen sollen

vorrangig in Gruppen, insbesondere in Kindergärten und Schulen, durchgeführt werden;

sie sollen sich insbesondere auf die Untersuchung der Mundhöhle, Erhebung des

Zahnstatus, Zahnschmelzhärtung, Ernährungsberatung und Mundhygiene erstrecken. Für

Kinder mit besonders hohem Kariesrisiko sind spezifische Programme zu entwickeln.

(2) Zur Durchführung der Maßnahmen nach Absatz 1 schließen die Landesverbände der

Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen mit den zuständigen Stellen nach

Absatz 1 Satz 1 gemeinsame Rahmenvereinbarungen. Die Spitzenverbände der

Krankenkassen haben gemeinsam bundeseinheitliche Rahmenempfehlungen insbesondere über

Inhalt, Finanzierung, nicht versichertenbezogene Dokumentation und Kontrolle zu

beschließen.

(3) Kommt eine gemeinsame Rahmenvereinbarung nach Absatz 2 Satz 1 nicht bis zum 30.

Juni 1993 zustande, werden Inhalt, Finanzierung, nicht versichertenbezogene

Dokumentation und Kontrolle unter Berücksichtigung der bundeseinheitlichen

Rahmenempfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen durch Rechtsverordnung der

Landesregierung bestimmt.

§ 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)

(1) Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet

haben, können sich zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem

Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen lassen.

(2) Die Untersuchungen sollen sich auf den Befund des Zahnfleisches, die Aufklärung

über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung, das Erstellen von diagnostischen

Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des Zahnfleisches und zur Anfälligkeit

gegenüber Karieserkrankungen, auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege

sowie auf Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne erstrecken.

(3) Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet

haben, haben Anspruch auf Fissurenversiegelung der Molaren.

(4) (weggefallen)

(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt das Nähere über Art, Umfang und Nachweis

der individualprophylaktischen Leistungen in Richtlinien nach § 92.

 Â§ 23 Medizinische Vorsorgeleistungen

(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-,

Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,

1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu

einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

2. einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes

entgegenzuwirken,

3. Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder

4. Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

(2) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus, kann die

Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen. Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuß von bis zu 13 Euro täglich vorsehen. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss nach Satz 2 auf bis zu 21 Euro erhöht werden.

(3) In den Fällen der Absätze 1 und 2 sind die §§ 31 bis 34 anzuwenden.

(4) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 und 2 nicht aus, kann die

Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung

erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht.

(5) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls

Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die

Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Leistungen nach Absatz 4 sollen für

längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung

ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit die

Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich nach Anhörung der für die

Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf

Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt

und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet haben; von dieser Regeldauer kann nur

abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall

erforderlich ist. Leistungen nach Absatz 2 können nicht vor Ablauf von drei,

Leistungen nach Absatz 4 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung

solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund

öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei

denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

(6) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 4 in Anspruch nehmen und das

achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz

2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse

weiterzuleiten.

(7) Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die

das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für vier bis sechs

Wochen erbracht werden.

(8) Die jährlichen Ausgaben der Krankenkasse je Mitglied für Leistungen nach Absatz 4

zusammen mit denen nach § 40 Abs. 2 dürfen sich für das jeweils folgende Kalenderjahr

höchstens um die nach § 71 Abs. 3 und 2 Satz 2 maßgebliche Veränderungsrate

verändern; § 71 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend. Der Veränderung für das

Kalenderjahr 2000 sind die in Satz 1 genannten jährlichen Ausgaben der Krankenkasse

im Kalenderjahr 1999 zu Grunde zu legen. Ãœberschreitungen des in Satz 1 genannten

Ausgabenrahmens vermindern die für das auf die Überschreitung folgende Kalenderjahr

nach Satz 1 zur Verfügung stehenden Ausgaben entsprechend.

(9) Die Krankenkasse kann in der Satzung Schutzimpfungen mit Ausnahme von solchen aus

Anlass eines nicht beruflich bedingten Auslandsaufenthalts vorsehen.

§ 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

(1) Die Krankenkasse kann unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen aus

medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des

Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung erbringen; die Leistung

kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für

Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Vorsorgeleistungen nach den

Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag

nach § 111a besteht.

(2) § 23 Abs. 5 gilt entsprechend.

(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach

Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2

ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse

weiterzuleiten.

(4) Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen über das Bundesministerium für

Gesundheit und Soziale Sicherung dem Deutschen Bundestag bis Ende des Jahres 2005

einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit den durch das 11. SGB V-Änderungsgesetz

bewirkten Rechtsänderungen wiedergegeben werden.

SGB 5 § 24a Empfängnisverhütung

(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln.

(2) Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit

empfängnisverhütenden Mitteln, soweit sie ärztlich verordnet werden; § 31 Abs. 2 bis 4 gilt entsprechend.

§ 24b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation

(1) Versicherte haben Anspruch auf Leistungen bei einer durch Krankheit

erforderlichen Sterilisation und bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch der

Schwangerschaft durch einen Arzt. Der Anspruch auf Leistungen bei einem nicht

rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch besteht nur, wenn dieser in einer Einrichtung

im Sinne des § 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes vorgenommen wird.

(2) Es werden ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der

Schwangerschaft, ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der

Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation oder für einen

nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch, ärztliche Behandlung, Versorgung mit

Arznei-, Verbands- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege gewährt. Anspruch auf

Krankengeld besteht, wenn Versicherte wegen einer durch Krankheit erforderlichen

Sterilisation oder wegen eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft

durch einen Arzt arbeitsunfähig werden, es sei denn, es besteht ein Anspruch nach §

44 Abs. 1.

(3) Im Fall eines unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 des Strafgesetzbuches

vorgenommenen Abbruchs der Schwangerschaft haben Versicherte Anspruch auf die

ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, die

ärztliche Behandlung mit Ausnahme der Vornahme des Abbruchs und der Nachbehandlung

bei komplikationslosem Verlauf, die Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln

sowie auf Krankenhausbehandlung, falls und soweit die Maßnahmen dazu dienen,

1. die Gesundheit des Ungeborenen zu schützen, falls es nicht zum Abbruch

kommt,

2. die Gesundheit der Kinder aus weiteren Schwangerschaften zu schützen oder

3. die Gesundheit der Mutter zu schützen, insbesondere zu erwartenden

Komplikationen aus dem Abbruch der Schwangerschaft vorzubeugen oder

eingetretene Komplikationen zu beseitigen.

(4) Die nach Absatz 3 vom Anspruch auf Leistungen ausgenommene ärztliche Vornahme des

Abbruchs umfaßt

1. die Anästhesie,

2. den operativen Eingriff oder die Gabe einer den Schwangerschaftsabbruch

herbeiführenden Medikation,

3. die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln

in die Gebärmutter,

4. die Injektion von Medikamenten,

5. die Gabe eines wehenauslösenden Medikamentes,

6. die Assistenz durch einen anderen Arzt,

7. die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der unmittelbaren

Operationsvorbereitung und der Überwachung im direkten Anschluß an die

Operation.

Mit diesen ärztlichen Leistungen im Zusammenhang stehende Sachkosten, insbesondere

für Narkosemittel, Verbandmittel, Abdecktücher, Desinfektionsmittel fallen ebenfalls

nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen. Bei vollstationärer Vornahme des

Abbruchs übernimmt die Krankenkasse nicht den allgemeinen Pflegesatz für den Tag, an

dem der Abbruch vorgenommen wird.

Vierter Abschnitt Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten

§ 25 Gesundheitsuntersuchungen

(1) Versicherte, die das fünfunddreißigste Lebensjahr vollendet haben, haben jedes

zweite Jahr Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von

Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Herz-Kreislaufund

Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit.

(2) Versicherte haben höchstens einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur

Früherkennung von Krebserkrankungen, Frauen frühestens vom Beginn des zwanzigsten Lebensjahres an, Männer frühestens vom Beginn des fünfundvierzigsten Lebensjahres an.

(3) Voraussetzung für die Untersuchungen nach den Absätzen 1 und 2 ist, daß

1. es sich um Krankheiten handelt, die wirksam behandelt werden können,

2. das Vor- oder Frühstadium dieser Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen

erfaßbar ist,

3. die Krankheitszeichen medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen

sind,

4. genügend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sind, um die aufgefundenen

Verdachtsfälle eingehend zu diagnostizieren und zu behandeln.

(4) Die Untersuchungen nach Absatz 1 und 2 sollen, soweit berufsrechtlich zulässig,

zusammen angeboten werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien

nach § 92 das Nähere über Art und Umfang der Untersuchungen sowie die Erfüllung der

Voraussetzungen nach Absatz 3. Er kann für geeignete Gruppen von Versicherten eine

von Absatz 1 und 2 abweichende Altersgrenze und Häufigkeit der Untersuchungen

bestimmen.

(5) In den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ist ferner zu regeln, dass

die Durchführung von Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 2 von einer Genehmigung der

Kassenärztlichen Vereinigung abhängig ist, wenn es zur Sicherung der Qualität der

Untersuchungen geboten ist, dass Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken oder die

teilnehmenden Ärzte eine Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder besondere

technische Einrichtungen vorgehalten werden oder dass besonders qualifiziertes

nichtärztliches Personal mitwirkt. Ist es erforderlich, dass die teilnehmenden Ärzte

eine hohe Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder dass bei der

Leistungserbringung Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken, legen die Richtlinien

außerdem Kriterien für die Bemessung des Versorgungsbedarfs fest, so dass eine

bedarfsgerechte räumliche Verteilung gewährleistet ist. Die Auswahl der Ärzte durch

die Kassenärztliche Vereinigung erfolgt auf der Grundlage der Bewertung ihrer

Qualifikation und der geeigneten räumlichen Zuordnung ihres Praxissitzes für die

Versorgung im Rahmen eines in den Richtlinien geregelten Ausschreibungsverfahrens.

Die Genehmigung zur Durchführung der Früherkennungsuntersuchungen kann befristet und

mit für das Versorgungsziel notwendigen Auflagen erteilt werden.

§ 26 Kinderuntersuchung

(1) Versicherte Kinder haben bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres Anspruch

auf Untersuchungen sowie nach Vollendung des zehnten Lebensjahres auf eine

Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige

Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden. Zu den Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gehören insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung oder Bestimmung des

Kariesrisikos, der Ernährungs- und Mundhygieneberatung sowie Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung. Die Leistungen nach Satz 2 werden

bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres erbracht und können von Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden.

(2) § 25 Abs. 3 und Abs. 4 Satz 2 gilt entsprechend.

Fünfter Abschnitt Leistungen bei Krankheit

Erster Titel Krankenbehandlung

§ 27 Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine

Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder

Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und

psychotherapeutische Behandlung,

2. zahnärztliche Behandlung,

2a. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und

Suprakonstruktionen,

3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,

4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,

5. Krankenhausbehandlung,

6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung

zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen

Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der

Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder

durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation

verlorengegangen war.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen

eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 und 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt

wurde, sowie

1. asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar

abgeschlossen ist,

2. Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des

Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des

Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge

im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf

Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme

mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10

versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen

ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

§ 27a Künstliche Befruchtung

(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur

Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,

2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die

Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende

Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg

durchgeführt worden ist,

3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander

verheiratet sind,

4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und

5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die

Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter

Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte

haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine

der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a

erteilt worden ist.

(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren

durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften

mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2

zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.

(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das

25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte,

die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben.

Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung

vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan

genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die

medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach

Absatz 1.

§ 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung,

Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst  ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die

Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu

verantworten ist.

(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur

Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach

den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch

konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit

Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen

Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die

Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare

preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes

2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt

und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in

denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen

Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn

der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte

mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte

kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso

gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur

zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt

werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen

seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende

Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese

Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer

medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische

Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeuten),

soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch

Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Spätestens nach

den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn

der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer

somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für

erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.

(4) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je

Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten

ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden

Leistungserbringers, die nicht auf Ãœberweisung aus demselben Kalendervierteljahr

erfolgt, als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an den

Leistungserbringer. Satz 1 gilt nicht für Inanspruchnahmen nach § 23 Abs. 9, § 25,

zahnärztliche Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 Satz 4 und 5 sowie Maßnahmen zur

Schwangerenvorsorge nach § 196 Abs. 1 der Reichsversicherungsordnung und § 23 Abs. 1

des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte. Soweit Versicherte

Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 gewählt haben, gelten die Sätze 1 und 2 mit der

Maßgabe, dass die Zuzahlung gemäß § 13 Abs. 2 Satz 9 von der Krankenkasse in Abzug zu

bringen ist.

§ 29 Kieferorthopädische Behandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch

begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung

vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu

beeinträchtigen droht.

(2) Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung nach Absatz 1 einen

Anteil in Höhe von 20 vom Hundert der Kosten an den Vertragszahnarzt. Satz 1 gilt

nicht für im Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung erbrachte

konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen. Befinden sich mindestens zwei

versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht

vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt

leben, in kieferorthopädischer Behandlung, beträgt der Anteil nach Satz 1 für das

zweite und jedes weitere Kind 10 vom Hundert.

(3) Der Vertragszahnarzt rechnet die kieferorthopädische Behandlung abzüglich des

Versichertenanteils nach Absatz 2 Satz 1 und 3 mit der Kassenzahnärztlichen

Vereinigung ab. Wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten

medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse den von

den Versicherten geleisteten Anteil nach Absatz 2 Satz 1 und 3 an die Versicherten

zurück.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen, bei denen die in Absatz

1 genannten Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind auch einzuhaltende Standards zur

kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik vorzugeben.

 Â§ 30

(weggefallen)

 Â§ 30a

(weggefallen)

 Â§ 31 Arznei- und Verbandmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln,

soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz

2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und

Blutteststreifen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach § 92

Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen

Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung

ausnahmsweise in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen werden. Stoffe und

Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des

Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt und

apothekenpflichtig sind und die bei Anwendung der am 31. Dezember 1994 geltenden

Fassung des § 2 Abs. 1 des Arzneimittelgesetzes Arzneimittel gewesen wären, sind in

die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen; die §§ 33a und 35 finden insoweit keine

Anwendung. Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die auf Grund der Richtlinien nach §

92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in

medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Für die Versorgung

nach Satz 1 können die Versicherten unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag

nach § 129 Abs. 2 Geltung hat, frei wählen.

(2) Für ein Arznei- oder Verbandmittel, für das ein Festbetrag nach § 35 oder § 35a

festgesetzt ist, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages, für

andere Arznei- oder Verbandmittel die vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom

Versicherten zu leistenden Zuzahlung und der Abschläge nach den §§ 130, 130a und dem

Gesetz zur Einführung von Abschlägen der pharmazeutischen Großhändler. Hat die

Krankenkasse mit einem pharmazeutischen Unternehmen, das ein Festbetragsarzneimittel

anbietet, eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 abgeschlossen, trägt die Krankenkasse

abweichend von Satz 1 den Apothekenverkaufspreis dieses Mittels abzüglich der

Zuzahlungen und Abschläge nach den §§ 130 und 130a Abs. 1, 3a und 3b. Diese

Vereinbarung ist nur zulässig, wenn hierdurch die Mehrkosten der Überschreitung des

Festbetrages ausgeglichen werden. Die Krankenkasse übermittelt die erforderlichen

Angaben einschließlich des Arzneimittel- und des Institutionskennzeichens der

Krankenkasse an die Vertragspartner nach § 129 Abs. 2; das Nähere ist in den

Verträgen nach § 129 Abs. 2 und 5 zu vereinbaren. Versicherte und Apotheken sind

nicht verpflichtet, Mehrkosten an die Krankenkasse zurückzuzahlen, wenn die von der

Krankenkasse abgeschlossene Vereinbarung den gesetzlichen Anforderungen nicht

entspricht.

(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten an die

abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten

Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag,

jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Satz 1 findet keine Anwendung

bei Harn- und Blutteststreifen. Satz 1 gilt auch für Mittel und Medizinprodukte, die

nach Absatz 1 Satz 2 und 3 in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen worden

sind. Die Spitzenverbände der Krankenkassen können durch Beschluss nach § 213 Abs. 2

Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens

um 30 vom Hundert niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, der diesem Preis

zugrunde liegt, von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten

sind. Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend.

(4) Das Nähere zu therapiegerechten und wirtschaftlichen Packungsgrößen bestimmt das

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung durch Rechtsverordnung ohne

Zustimmung des Bundesrates. Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte

der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist

nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten der

gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.

 Â§ 32 Heilmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach

§ 34 ausgeschlossen sind. Für nicht nach Satz 1 ausgeschlossene Heilmittel bleibt §

92 unberührt.

(2) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten

der Heilmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag an die

abgebende Stelle zu leisten. Dies gilt auch, wenn Massagen, Bäder und

Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen Behandlung (§ 27 Satz 2 Nr. 1) oder

bei ambulanter Behandlung in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder anderen

Einrichtungen abgegeben werden. Die Zuzahlung für die in Satz 2 genannten Heilmittel,

die als Bestandteil der ärztlichen Behandlung abgegeben werden, errechnet sich nach

den Preisen, die für die Krankenkasse des Versicherten nach § 125 für den Bereich des

Vertragsarztsitzes vereinbart sind. Bestehen insoweit unterschiedliche

Preisvereinbarungen, hat die Krankenkasse einen durchschnittlichen Preis zu

errechnen. Die Krankenkasse teilt die anzuwendenden Preise den Kassenärztlichen

Vereinigungen mit, die die Vertragsärzte darüber unterrichten.

§ 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken,

orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den

Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder

eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine

Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4

ausgeschlossen sind. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92

unberührt. Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und

Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.

Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit

Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach den Sätzen 1 und 2. Für Versicherte,

die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der

Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der

Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der

Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der

Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame

Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen

therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen

umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(2) Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 festgesetzt,

trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrags. Für andere Hilfsmittel

übernimmt sie die jeweils vertraglich vereinbarten Preise gemäß § 127 Abs. 1 Satz 1.

Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 2 Satz 1 geschlossen und können die

Versicherten hierdurch in für sie zumutbarer Weise mit Hilfsmitteln versorgt werden,

trägt sie die Kosten in Höhe des Preises nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4, höchstens

die tatsächlich entstandenen Kosten. Die Differenz zwischen dem Preis nach § 127 Abs.

3 Satz 2 bis 4 und dem Abgabepreis des in Anspruch genommenen Leistungserbringers

zahlen Versicherte an den Leistungserbringer. Versicherte, die das 18. Lebensjahr

vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung

verordneten Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu

dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle; der

Vergütungsanspruch nach den Sätzen 1 und 2 verringert sich um die Zuzahlung; die

Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert je

Packung, höchstens jedoch 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte

Versicherte nach Absatz 1 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen

Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer

erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht

vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den

Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für

Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 1 besteht für

Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung

der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche

Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen

zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch

leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem

Gebrauch ausbilden lassen.

 Â§ 33a

(weggefallen)

§ 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31

ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs.

1 Satz 2 Nr. 6 erstmals bis zum 31. März 2004 fest, welche nicht

verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender

Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit

Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der

therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Bis zum Inkrafttreten dieser Richtlinien

kann der Vertragsarzt nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nach den Kriterien

des Satzes 2 verordnen. Satz 1 gilt nicht für:

1. versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,

2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit

Entwicklungsstörungen.

Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der

Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in

den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:

1. Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen

Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden

Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden

Mittel,

2. Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,

3. Abführmittel,

4. Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung

eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind

insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion,

der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur

Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder

zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92

Abs. 1 Satz 2 Nr. 6..

(2) Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung kann im Einvernehmen

mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit durch Rechtsverordnung mit

Zustimmung des Bundesrates von der Versorgung nach § 31 weitere Arzneimittel

ausschließen, die ihrer Zweckbestimmung nach üblicherweise bei geringfügigen

Gesundheitsstörungen verordnet werden. Dabei ist zu bestimmen, unter welchen

besonderen medizinischen Voraussetzungen die Kosten für diese Mittel von der

Krankenkasse übernommen werden. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen

Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen

Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu

tragen.

(3) Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung kann im Einvernehmen

mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit durch Rechtsverordnung mit

Zustimmung des Bundesrates von der Versorgung nach § 31 unwirtschaftliche

Arzneimittel ausschließen. Als unwirtschaftlich sind insbesondere Arzneimittel

anzusehen, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht

erforderliche Bestandteile enthalten oder deren Wirkungen wegen der Vielzahl der

enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden können

oder deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist. Absatz 2 Satz 3 gilt

entsprechend. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene

Arzneimittel bleibt § 92 unberührt.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung kann durch

Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem

oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren

Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen,

inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und

Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der

Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Heil- und Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) Die Absätze 1 bis 3 gelten entsprechend für Heilmittel nach § 32, wenn sie im Anwendungsgebiet der ausgeschlossenen Arzneimittel verwendet werden.

§ 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz

2 Nr. 6, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können.

In den Gruppen sollen Arzneimittel mit

1. denselben Wirkstoffen,

2. pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit

chemisch verwandten Stoffen,

3. therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere

Arzneimittelkombinationen,

zusammengefaßt werden; unterschiedliche Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher

Arzneimittel sind zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind. Die

nach Satz 2 Nr. 2 und 3 gebildeten Gruppen müssen gewährleisten, daß

Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige

Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen; ausgenommen von diesen Gruppen sind

Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, deren Wirkungsweise neuartig ist oder

die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten.

Als neuartig gilt ein Wirkstoff, solange derjenige Wirkstoff, der als erster dieser

Gruppe in Verkehr gebracht worden ist, unter Patentschutz steht. Der Gemeinsame

Bundesausschuss ermittelt auch die nach Absatz 3 notwendigen rechnerischen mittleren

Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen. Für die

Vorbereitung der Beschlüsse nach Satz 1 durch die Geschäftsstelle des Gemeinsamen

Bundesausschusses gilt § 106 Abs. 4a Satz 3 und 7 entsprechend. Soweit der Gemeinsame

Bundesausschuss Dritte beauftragt, hat er zu gewährleisten, dass diese ihre

Bewertungsgrundsätze und die Begründung für ihre Bewertungen einschließlich der

verwendeten Daten offen legen. Die Namen beauftragter Gutachter dürfen nicht genannt

werden.

(1a) Für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen kann abweichend von Absatz 1

Satz 4 eine Gruppe nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 mit mindestens drei Arzneimitteln

gebildet und ein Festbetrag festgesetzt werden, sofern die Gruppenbildung nur für

Arzneimittel erfolgt, die jeweils unter Patentschutz stehen. Ausgenommen von der

Gruppenbildung nach Satz 1 sind Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, die

eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten. Die

Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für Arzneimittelkombinationen, die Wirkstoffe

enthalten, die in eine Festbetragsgruppe nach Absatz 1 oder 1a Satz 1 einbezogen sind

oder die nicht neuartig sind.

(1b) Eine therapeutische Verbesserung nach Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz und

Absatz 1a Satz 2 liegt vor, wenn das Arzneimittel einen therapierelevanten höheren

Nutzen als andere Arzneimittel dieser Wirkstoffgruppe hat und deshalb als zweckmäßige

Therapie regelmäßig oder auch für relevante Patientengruppen oder Indikationsbereiche

den anderen Arzneimitteln dieser Gruppe vorzuziehen ist. Bewertungen nach Satz 1

erfolgen für gemeinsame Anwendungsgebiete der Arzneimittel der Wirkstoffgruppe. Ein

höherer Nutzen nach Satz 1 kann auch eine Verringerung der Häufigkeit oder des

Schweregrads therapierelevanter Nebenwirkungen sein. Der Nachweis einer

therapeutischen Verbesserung erfolgt aufgrund der Fachinformationen und durch

Bewertung von klinischen Studien nach methodischen Grundsätzen der evidenzbasierten

Medizin, soweit diese Studien allgemein verfügbar sind oder gemacht werden und ihre

Methodik internationalen Standards entspricht. Vorrangig sind klinische Studien,

insbesondere direkte Vergleichsstudien mit anderen Arzneimitteln dieser

Wirkstoffgruppe mit patientenrelevanten Endpunkten, insbesondere Mortalität,

Morbidität und Lebensqualität, zu berücksichtigen. Die Ergebnisse der Bewertung sind

in der Begründung zu dem Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 fachlich und methodisch

aufzubereiten, sodass die tragenden Gründe des Beschlusses nachvollziehbar sind. Vor

der Entscheidung sind die Sachverständigen nach Absatz 2 auch mündlich anzuhören.

Vorbehaltlich einer abweichenden Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses aus

wichtigem Grund ist die Begründung des Beschlusses bekannt zu machen, sobald die

Vorlage nach § 94 Abs. 1 erfolgt, spätestens jedoch mit Bekanntgabe des Beschlusses

im Bundesanzeiger. Ein Arzneimittel, das von einer Festbetragsgruppe freigestellt ist, weil es einen therapierelevanten höheren Nutzen nur für einen Teil der Patienten

oder Indikationsbereiche des gemeinsamen Anwendungsgebietes nach Satz 1 hat, ist nur

für diese Anwendungen wirtschaftlich; das Nähere ist in den Richtlinien nach § 92

Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zu regeln.

(2) Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis

sowie der Arzneimittelhersteller und der Berufsvertretungen der Apotheker ist vor der

Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses Gelegenheit zur Stellungnahme zu

geben; bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen sind

auch Stellungnahmen von Sachverständigen dieser Therapierichtungen einzuholen. Die

Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(3) Die Spitzenverbände der Krankenkassen setzen gemeinsam und einheitlich den

jeweiligen Festbetrag auf der Grundlage von rechnerischen mittleren Tages- oder

Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen fest. Die Spitzenverbände der

Krankenkassen gemeinsam können einheitliche Festbeträge für Verbandmittel festsetzen.

Für die Stellungnahmen der Sachverständigen gilt Absatz 2 entsprechend.

(4) (weggefallen)

(5) Die Festbeträge sind so festzusetzen, daß sie im allgemeinen eine ausreichende,

zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung

gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen

wirksamen Preiswettbewerb auslösen und haben sich deshalb an möglichst preisgünstigen

Versorgungsmöglichkeiten auszurichten; soweit wie möglich ist eine für die Therapie

hinreichende Arzneimittelauswahl sicherzustellen. Die Festbeträge sind mindestens

einmal im Jahr zu überprüfen; sie sind in geeigneten Zeitabständen an eine veränderte

Marktlage anzupassen. Der Festbetrag für die Arzneimittel in einer Festbetragsgruppe

nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 sowie erstmals zum 1. April 2006 auch nach den Nummern 2

und 3 soll den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem

niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen. Dabei

müssen mindestens ein Fünftel aller Verordnungen und mindestens ein Fünftel aller

Packungen zum Festbetrag verfügbar sein; zugleich darf die Summe der jeweiligen

Vomhundertsätze der Verordnungen und Packungen, die nicht zum Festbetrag erhältlich

sind, den Wert von 160 nicht überschreiten. Bei der Berechnung nach Satz 4 sind

hochpreisige Packungen mit einem Anteil von weniger als 1 vom Hundert an den

verordneten Packungen in der Festbetragsgruppe nicht zu berücksichtigen. Für die Zahl

der Verordnungen sind die zum Zeitpunkt des Berechnungsstichtages zuletzt verfügbaren

Jahresdaten des Arzneimittelindexes der gesetzlichen Krankenversicherung zu Grunde zu

legen.

(6) Für das Verfahren zur Festsetzung der Festbeträge gilt § 213 Abs. 2 und 3.

(7) Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Klagen gegen die

Festsetzung der Festbeträge haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren

findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gruppeneinteilung nach Absatz 1

Satz 1 bis 3, gegen die rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen

geeigneten Vergleichsgrößen nach Absatz 1 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der

Festsetzung der Festbeträge ist unzulässig.

(8) Bis zum 31. Dezember 2003 finden die Absätze 1 bis 7 mit Ausnahme der Verweisung

in § 36 Abs. 3 und zur Vorbereitung der Festsetzung von Festbeträgen, die ab dem 1.

Januar 2004 gelten sollen, keine Anwendung. Die nach Absatz 7 und § 35a Abs. 5

bekannt gemachten Festbeträge für verschreibungspflichtige Arzneimittel sind

entsprechend den geänderten Handelszuschlägen der Arzneimittelpreisverordnung,

zuletzt geändert durch Artikel 24 des Gesetzes vom 14. November 2003 (BGBl. I S.

2190), umzurechnen; die umgerechneten Festbeträge finden ab dem 1. Januar 2004

Anwendung. Für die Umrechnung sind keine Stellungnahmen von Sachverständigen

einzuholen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen machen die Umrechnung der

Festbeträge bis zum 1. Dezember 2003 bekannt; § 35a Abs. 5 Satz 1 gilt entsprechend.

Die umgerechneten Festbeträge nach Satz 2 sowie die auf Grund der §§ 35 und 35a

bekannt gemachten Festbeträge für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel in der

zuletzt gültigen Fassung bleiben so lange gültig, bis sie neu bestimmt, angepasst

oder aufgehoben werden.

SGB 5 § 35a Rechtsverordnung zu Festbeträgen für Arzneimittel

(1) Abweichend von § 35 wird das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale

Sicherung bis zum 31. Dezember 2003 ermächtigt, im Einvernehmen mit dem

Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung

des Bundesrates

1. einmalig die Festbeträge für Arzneimittel anzupassen,

2. im Ausnahmefall bei sachlich gebotenem Änderungsbedarf, insbesondere bei neuem wissenschaftlichem Erkenntnisstand oder infolge gerichtlicher

Entscheidungen, Gruppen von Arzneimitteln neu zu bestimmen und für diese

Festbeträge festzusetzen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss übermittelt dem Bundesministerium für Gesundheit und

Soziale Sicherung auf dessen Verlangen Stellungnahmen zu Fragen der Gruppenbildung

nach Satz 1 Nr. 2.

(2) Die Festbeträge sind so anzupassen und festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine

ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte

Versorgung gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen

einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und haben sich deshalb an möglichst

preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten. Dabei müssen mindestens ein

Drittel aller Verordnungen und mindestens ein Viertel aller Packungen einer Gruppe

zum Festbetrag verfügbar sein; zugleich darf die Summe der jeweiligen Vomhundertsätze

der Verordnungen und Packungen, die nicht zum Festbetrag erhältlich sind, den Wert

von 100 nicht überschreiten. Bei der Anpassung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 dürfen die

Festbeträge höchstens um 27,5 vom Hundert abgesenkt werden. Berechnungsstichtag für

die Anpassung der Festbeträge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 ist der 1. Juli 2000. Es

sind die Verordnungsdaten des Arzneimittelindex der gesetzlichen Krankenversicherung

des Jahres 1999 zugrunde zu legen; sie sind im Rahmen der Anhörung zu der

Rechtsverordnung zur Verfügung zu stellen.

(3) Sofern Gruppen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 gebildet werden, sollen Arzneimittel

mit

1. denselben Wirkstoffen,

2. pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit

chemisch verwandten Stoffen,

3. therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere

Arzneimittelkombinationen,

zusammengefasst werden; unterschiedliche Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher

Arzneimittel sind zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind.

Dabei sind auch die notwendigen rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder

andere geeignete Vergleichsgrößen festzulegen. Die nach Satz 1 Nr. 2 und 3 gebildeten

Gruppen müssen gewährleisten, dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden

und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen. Für

Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, die nach dem 31. Dezember 1995

zugelassen worden sind, werden Festbeträge der Gruppen nach Satz 1 Nr. 2 und 3 nicht

gebildet. Ausgenommen von der Gruppenbildung nach Satz 1 Nr. 2 und 3 sind ferner

Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, deren Wirkungsweise neuartig ist und

die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten.

Als neuartig gilt ein Wirkstoff, solange derjenige Wirkstoff, der als erster dieser

Wirkstoffklasse in Verkehr gebracht worden ist, unter Patentschutz steht.

(4) Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Gemeinsame Bundesausschuss, die

pharmazeutischen Unternehmer und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen

Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker sind verpflichtet,

dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung die zur Wahrnehmung seiner

Aufgaben nach Absatz 1 Satz 1 erforderlichen Informationen zu übermitteln und auf

Verlangen notwendige Auskünfte zu erteilen.

(5) Die Spitzenverbände der Krankenkassen erstellen und veröffentlichen Übersichten

über sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel und übermitteln diese im

Wege der Datenübertragung dem Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und

Information zur abruffähigen Veröffentlichung im Internet. Die Übersichten sind

vierteljährlich zu aktualisieren.

(6) Die bisher festgesetzten Festbeträge und gebildeten Gruppen gelten bis zu ihrer

Änderung durch Rechtsverordnung nach Absatz 1 Satz 1 fort.

(7) Über die Gültigkeit einer Verordnung nach Absatz 1 Satz 1 entscheidet auf Antrag

das Landessozialgericht Berlin. Den Antrag kann jede natürliche oder juristische

Person, die geltend macht, durch die Rechtsvorschrift oder deren Anwendung in ihren

Rechten verletzt zu sein oder in absehbarer Zeit verletzt zu werden, innerhalb von

zwei Jahren nach Bekanntmachung der Rechtsvorschrift stellen. Er ist gegen die

Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesministerium für Gesundheit und

Soziale Sicherung, zu richten. Das Gericht entscheidet durch Urteil. Kommt das

Gericht zu der Überzeugung, dass die Rechtsvorschrift ganz oder teilweise ungültig

ist, so erklärt es sie in entsprechendem Umfang für nichtig; in diesem Fall ist die

Entscheidung allgemein verbindlich und die Entscheidungsformel vom Antragsgegner

ebenso zu veröffentlichen, wie die Rechtsvorschrift bekannt gemacht wurde. Das Gericht kann auf Antrag eine einstweilige Anordnung erlassen, wenn dies zur Abwehr schwerer Nachteile oder aus anderen wichtigen Gründen dringend geboten ist. Die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. § 160 des Sozialgerichtsgesetzes findet Anwendung.

(8) Die durch Rechtsverordnung bestimmten Gruppen und angepassten oder festgesetzten

Festbeträge werden gegenstandslos, wenn nach dem 31. Dezember 2003 eine

Neubestimmung, Anpassung oder Festsetzung von Gruppen oder Festbeträgen nach dem dann

geltenden Verfahren erfolgt.

§ 35b Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln

(1) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen bewertet bei

Beauftragung nach § 139b Abs. 1 und 2 den Nutzen von Arzneimitteln. Nutzenbewertungen

nach Satz 1 können für jedes erstmals verordnungsfähige Arzneimittel mit

patentgeschützten Wirkstoffen sowie für andere Arzneimittel, die von Bedeutung sind,

erstellt werden. Das Institut bestimmt einheitliche Methoden für die Erarbeitung der

Bewertungen und veröffentlicht diese abruffähig im Internet.

(2) Die Nutzenbewertungen nach Absatz 1 werden dem Gemeinsamen Bundesausschuss als

Empfehlung zur Beschlussfassung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zugeleitet. Sie sind in

geeigneten Abständen zu überprüfen und erforderlichenfalls anzupassen. Bei Vorliegen

neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse ist die Nutzenbewertung auf Antrag der

Hersteller zu überprüfen.

(3) Für die Abgabe von Bewertungen zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis über

die Anwendung von zugelassenen Arzneimitteln für Indikationen und

Indikationsbereiche, für die sie nach dem Arzneimittelgesetz nicht zugelassen sind,

beruft das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung Expertengruppen

beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Absatz 2 Satz 1 gilt

entsprechend. Eine entsprechende Bewertung soll nur mit Zustimmung des

pharmazeutischen Unternehmens erstellt werden.

(4) Gesonderte Klagen gegen Bewertungen nach den Absätzen 1 und 3 sind unzulässig.

§ 36 Festbeträge für Hilfsmittel

(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen gemeinsam und einheitlich

Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Dabei sollen in ihrer Funktion

gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefaßt werden. Den Verbänden

der betroffenen Leistungserbringer ist innerhalb einer angemessenen Frist vor der

Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die

Entscheidung einzubeziehen.

(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen setzen gemeinsam und einheitlich erstmalig

bis zum 31. Dezember 2004 für die nach Absatz 1 bestimmten Hilfsmittel einheitliche

Festbeträge fest. Bis dahin gelten die Festbeträge, die bisher von den

Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen für den Bereich

eines Landes festgesetzt worden sind, als Festbeträge im Sinne des § 33 Abs. 2 Satz

1. Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend.

(3) § 35 Abs. 5 und 7 gilt entsprechend.

(4) Für das Verfahren nach Absatz 1 und 2 gilt § 213 Abs. 2 entsprechend.

 Â§ 37 Häusliche Krankenpflege

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen

Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn

Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die

häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege

umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie

hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je

Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche

Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§

275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche

Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen

Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst das Anziehen und Ausziehen von

Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser

Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des

Elften Buches zu berücksichtigen ist. Die Satzung kann bestimmen, daß die

Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege

auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei

Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach den Sätzen 1 bis 4 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davo n abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.

§ 37a Soziotherapie

(1) Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der Lage sind,

ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen,

haben Anspruch auf Soziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder

verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist. Die Soziotherapie

umfasst im Rahmen des Absatzes 2 die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der

verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Der

Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden innerhalb von drei Jahren je

Krankheitsfall.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere

über Voraussetzungen, Art und Umfang der Versorgung nach Absatz 1, insbesondere

1. die Krankheitsbilder, bei deren Behandlung im Regelfall Soziotherapie

erforderlich ist,

2. die Ziele, den Inhalt, den Umfang, die Dauer und die Häufigkeit der

Soziotherapie,

3. die Voraussetzungen, unter denen Ärzte zur Verordnung von Soziotherapie

berechtigt sind,

4. die Anforderungen an die Therapiefähigkeit des Patienten,

5. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem

Leistungserbringer.

(3) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung je

Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag

an die Krankenkasse.

§ 38 Haushaltshilfe

(1) Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder

wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 die

Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, daß im

Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch

nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

(2) Die Satzung kann bestimmen, daß die Krankenkasse in anderen als den in Absatz 1

genannten Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen Krankheit die

Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Sie kann dabei von Absatz 1 Satz 2

abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung bestimmen.

(3) Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende

Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon

abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe

in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten

Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen

Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem

angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag an die Krankenkasse.

 Â§ 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und

nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch

auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die

Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das

Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante

Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die

Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle

Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische

Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche

Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und

Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch

die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden

Leistungen zur Frührehabilitation.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen

Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise

auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen, die Deutsche

Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und die See-Krankenkasse gemeinsam erstellen

unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen

Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung

in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der

Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die

Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die

Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das

Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung

beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der

vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens

28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das

Krankenhaus, das diesen Betrag an die Krankenkasse weiterleitet. Die innerhalb des

Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete

Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1

geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) Die See-Krankenkasse kann für kranke Seeleute, die ledig sind und keinen Haushalt

haben, über den Anspruch nach Absatz 1 hinaus Unterkunft und Verpflegung in einem

Seemannsheim erbringen. Absatz 4 gilt.

 Â§ 39a Stationäre und ambulante HospizLeistungen

(1) Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, haben im Rahmen der

Verträge nach Satz 4 Anspruch auf einen Zuschuß zu stationärer oder teilstationärer

Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird,

wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht

erbracht werden kann. Die Höhe des Zuschusses ist in der Satzung der Krankenkasse

festzulegen. Er darf kalendertäglich 6 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach §

18 Abs. 1 des Vierten Buches nicht unterschreiten und unter Anrechnung der Leistungen

anderer Sozialleistungsträger die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten nach Satz 1

nicht überschreiten. Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich

vereinbaren mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize

maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung nach

Satz 1; der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu

geben.

(2) Die Krankenkasse hat ambulante Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die

keiner Krankenhausbehandlung und keiner stationären oder teilstationären Versorgung

in einem Hospiz bedürfen, qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung in deren

Haushalt oder Familie erbringen. Voraussetzung der Förderung ist außerdem, dass der

ambulante Hospizdienst

1. mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten

zusammenarbeitet sowie

2. unter der fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester, eines

Krankenpflegers oder einer anderen fachlich qualifizierten Person steht,

die über mehrjährige Erfahrung in der palliativ-medizinischen Pflege oder

über eine entsprechende Weiterbildung verfügt und eine Weiterbildung als

verantwortliche Pflegefachkraft oder in Leitungsfunktionen nachweisen

kann.

Der ambulante Hospizdienst erbringt palliativ-pflegerische Beratung durch

entsprechend ausgebildete Fachkräfte und stellt die Gewinnung, Schulung, Koordination

und Unterstützung der ehrenamtlich tätigen Personen, die für die Sterbebegleitung zur

Verfügung stehen, sicher. Die Förderung nach Satz 1 erfolgt durch einen angemessenen

Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten, der sich insbesondere nach dem Verhältnis

der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen

bestimmt. Die Ausgaben der Krankenkassen für die Förderung nach Satz 1 sollen

insgesamt im Jahr 2002 für jeden ihrer Versicherten 0,15 Euro umfassen und jährlich

um 0,05 Euro bis auf 0,40 Euro im Jahr 2007 ansteigen; dieser Betrag ist in den

Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße

nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches anzupassen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen

gemeinsam und einheitlich vereinbaren mit den für die Wahrnehmung der Interessen der

ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere zu den

Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten

Hospizarbeit.

§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in §

11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, kann die Krankenkasse aus medizinischen

Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in

Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht,

oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche

Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation

erforderlich ist, in wohnortnahen Einrichtungen erbringen.

(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkasse stationäre

Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung

erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht.

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls

Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2

sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Leistungen nach

Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für

längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung

ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit die

Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich nach Anhörung der für die

Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären

Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in

Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet

haben; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden

medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1

und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder

ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher

Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige

Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt

entsprechend.

(4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den für

andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 des

Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht werden können.

(5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen und das

achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz

2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse

weiterzuleiten.

(6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach

Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluß an eine

Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlußrehabilitation), zahlen den

sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die

Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluß auch, wenn die Maßnahme innerhalb von

14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden

tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Die innerhalb des

Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete

kalendertägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach §

39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 2 anzurechnen. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(7) Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen gemeinsam und einheitlich und unter

Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der

Spitzenverbände der Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch

notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung

findet, ohne daß es sich um Anschlußrehabilitation handelt. Vor der Festlegung der

Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären

Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur

Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

§ 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

(1) Die Krankenkasse kann unter den in § 27 Abs. 1 Satz 1 genannten Voraussetzungen

aus medizinischen Gründen erforderliche Leistungen der Rehabilitation in einer

Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung erbringen;

die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt

auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen.

Rehabilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht,

mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht.

(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.

(3) Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung

nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2

ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse

weiterzuleiten.

(4) Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen über das Bundesministerium für

Gesundheit und Soziale Sicherung dem Deutschen Bundestag bis Ende des Jahres 2005

einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit den durch das 11. SGB V-Änderungsgesetz

bewirkten Rechtsänderungen wiedergegeben werden.

§ 42 Belastungserprobung und Arbeitstherapie

Versicherte haben Anspruch auf Belastungserprobung und Arbeitstherapie, wenn nach den

für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften solche Leistungen

nicht erbracht werden können.

SGB 5 § 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6

sowie nach §§ 53 und 54 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen

sind,

1. solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder

fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung

erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu

sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder

den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören,

2. wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke

erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen,

wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,

wenn zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet.

(2) Die Krankenkasse kann aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an

eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation erforderliche

sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke

Kinder, die das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erbringen oder

fördern, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig

ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante

ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall

erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation

zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind

einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die

Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen gemeinsam und einheitlich das Nähere zu

den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.

§ 43a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen

Versicherte Kinder haben Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen,

insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn

sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine

Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan

aufzustellen; § 30 des Neunten Buches bleibt unberührt.

§ 43b Zahlungsweg

(1) Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben,

einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu

verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung

durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.

(2) Zuzahlungen, die Versicherte nach § 28 Abs. 4 zu entrichten haben, hat der

Leistungserbringer einzubehalten; sein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse,

der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung verringert sich

entsprechend. Die nach § 83 zu entrichtenden Vergütungen verringern sich in Höhe der

Summe der von den mit der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung

abrechnenden Leistungserbringern nach Satz 1 einbehaltenen Zuzahlungen. Absatz 1 Satz

2 gilt nicht im Falle der Leistungserbringung und Abrechnung im Rahmen von

Gesamtverträgen nach den §§ 82 und 83. Das Nähere zum Verfahren nach den Sätzen 1 und

2 ist in den Bundesmantelverträgen zu vereinbaren.

Zweiter Titel Krankengeld

§ 44 Krankengeld

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig

macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer

Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41)

behandelt werden. Die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9 oder 10 sowie die nach § 10

Versicherten haben keinen Anspruch auf Krankengeld; dies gilt nicht für die nach § 5

Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch auf Ãœbergangsgeld haben.

(2) Die Satzung kann für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krankengeld

ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen.

(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet

sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.

§ 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis

erforderlich ist, daß sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten

und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt lebende

Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und das Kind das

zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen

ist. § 10 Abs. 4 und § 44 Abs. 1 Satz 2 gelten.

(2) Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 besteht in jedem Kalenderjahr für jedes

Kind längstens für 10 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte längstens für 20

Arbeitstage. Der Anspruch nach Satz 1 besteht für Versicherte für nicht mehr als 25

Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte für nicht mehr als 50 Arbeitstage je

Kalenderjahr.

(3) Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 haben für die Dauer dieses

Anspruchs gegen ihren Arbeitgeber Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der

Arbeitsleistung, soweit nicht aus dem gleichen Grund Anspruch auf bezahlte

Freistellung besteht. Wird der Freistellungsanspruch nach Satz 1 geltend gemacht,

bevor die Krankenkasse ihre Leistungsverpflichtung nach Absatz 1 anerkannt hat, und

sind die Voraussetzungen dafür nicht erfüllt, ist der Arbeitgeber berechtigt, die

gewährte Freistellung von der Arbeitsleistung auf einen späteren

Freistellungsanspruch zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten

Kindes anzurechnen. Der Freistellungsanspruch nach Satz 1 kann nicht durch Vertrag

ausgeschlossen oder beschränkt werden.

(4) Versicherte haben ferner Anspruch auf Krankengeld, wenn sie zur Beaufsichtigung,

Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit

fernbleiben, sofern das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder

behindert und auf Hilfe angewiesen ist und nach ärztlichem Zeugnis an einer

Erkrankung leidet,

a) die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium

erreicht hat,

b) bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativmedizinische

Behandlung notwendig oder von einem Elternteil erwünscht ist und

c) die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen

Monaten erwarten lässt.

Der Anspruch besteht nur für ein Elternteil. Absatz 1 Satz 2 und Absatz 3 gelten

entsprechend.

(5) Anspruch auf unbezahlte Freistellung nach den Absätzen 3 und 4 haben auch

Arbeitnehmer, die nicht Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 sind.

§ 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht

1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von

ihrem Beginn an,

2. im übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der

Arbeitsunfähigkeit folgt.

Für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten entsteht der Anspruch

auf Krankengeld von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an. Der Anspruch auf

Krankengeld für die in Satz 2 genannten Versicherten entsteht bereits vor der siebten

Woche der Arbeitsunfähigkeit zu dem von der Satzung bestimmten Zeitpunkt, spätestens

jedoch mit Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit, wenn der Versicherte

gegenüber der Künstlersozialkasse eine entsprechende Erklärung abgibt und solange

diese Erklärung nicht widerrufen wird. Die Erklärung kann nur mit Wirkung vom Beginn

eines auf ihren Eingang folgenden Kalendermonats an abgegeben und nur zum Ende eines

Kalendermonats widerrufen werden. Leistungen nach Satz 3 sind nicht für

Versicherungsfälle zu erbringen, die vor dem Eingang der Erklärung bei der

Künstlersozialkasse eingetreten sind.

SGB 5 § 47 Höhe und Berechnung des Krankengeldes

§ 47 Abs. 1 u. 2: Zur Anwendung vgl. SGB 6 § 301a und SGB 7 § 47 Abs 1a F. 21.12.2000

(1) Das Krankengeld beträgt 70 vom Hundert des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts

und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt).

Das aus dem Arbeitsentgelt berechnete Krankengeld darf 90 vom Hundert des bei

entsprechender Anwendung des Absatzes 2 berechneten Nettoarbeitsentgelts nicht

übersteigen. Für die Berechnung des Nettoarbeitsentgelts nach Satz 2 ist der sich aus

dem kalendertäglichen Hinzurechnungsbetrag nach Absatz 2 Satz 6 ergebende Anteil am

Nettoarbeitsentgelt mit dem Vomhundertsatz anzusetzen, der sich aus dem Verhältnis

des kalendertäglichen Regelentgeltbetrages nach Absatz 2 Satz 1 bis 5 zu dem sich aus

diesem Regelentgeltbetrag ergebenden Nettoarbeitsentgelt ergibt. Das nach Satz 1 bis

3 berechnete kalendertägliche Krankengeld darf das sich aus dem Arbeitsentgelt nach

Absatz 2 Satz 1 bis 5 ergebende kalendertägliche Nettoarbeitsentgelt nicht

übersteigen. Das Regelentgelt wird nach den Absätzen 2, 4 und 6 berechnet. Das

Krankengeld wird für Kalendertage gezahlt. Ist es für einen ganzen Kalendermonat zu

zahlen, ist dieser mit dreißig Tagen anzusetzen. Bei der Berechnung des Regelentgelts

nach Satz 1 und des Nettoarbeitsentgelts nach den Sätzen 2 und 4 sind die für die

jeweilige Beitragsbemessung und Beitragstragung geltenden Besonderheiten der

Gleitzone nach § 20 Abs. 2 des Vierten Buches nicht zu berücksichtigen.

(2) Für die Berechnung des Regelentgelts ist das von dem Versicherten im letzten vor

Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Entgeltabrechnungszeitraum, mindestens

das während der letzten abgerechneten vier Wochen (Bemessungszeitraum) erzielte und

um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderte Arbeitsentgelt durch die Zahl der

Stunden zu teilen, für die es gezahlt wurde. Das Ergebnis ist mit der Zahl der sich

aus dem Inhalt des Arbeitsverhältnisses ergebenden regelmäßigen wöchentlichen

Arbeitsstunden zu vervielfachen und durch sieben zu teilen. Ist das Arbeitsentgelt

nach Monaten bemessen oder ist eine Berechnung des Regelentgelts nach den Sätzen 1

und 2 nicht möglich, gilt der dreißigste Teil des im letzten vor Beginn der

Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Kalendermonat erzielten und um einmalig gezahltes

Arbeitsentgelt verminderten Arbeitsentgelts als Regelentgelt. Wenn mit einer

Arbeitsleistung Arbeitsentgelt erzielt wird, das für Zeiten einer Freistellung vor

oder nach dieser Arbeitsleistung fällig wird (Wertguthaben nach § 7 Abs. 1a des

Vierten Buches), ist für die Berechnung des Regelentgelts das im Bemessungszeitraum

der Beitragsberechnung zugrundeliegende und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt

verminderte Arbeitsentgelt maßgebend; Wertguthaben, die nicht gemäß einer

Vereinbarung über flexible Arbeitszeitregelungen verwendet werden (§ 23b Abs. 2 des

Vierten Buches), bleiben außer Betracht. Bei der Anwendung des Satzes 1 gilt als

regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit die Arbeitszeit, die dem gezahlten

Arbeitsentgelt entspricht. Für die Berechnung des Regelentgelts ist der

dreihundertsechzigste Teil des einmalig gezahlten Arbeitsentgelts, das in den letzten

zwölf Kalendermonaten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit nach § 23a des Vierten Buches

der Beitragsberechnung zugrunde gelegen hat, dem nach Satz 1 bis 5 berechneten

Arbeitsentgelt hinzuzurechnen.

(3) Die Satzung kann bei nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und -vergütung

abweichende Bestimmungen zur Zahlung und Berechnung des Krankengeldes vorsehen, die

sicherstellen, daß das Krankengeld seine Entgeltersatzfunktion erfüllt.

(4) Für Seeleute gelten als Regelentgelt die beitragspflichtigen Einnahmen nach § 233

Abs. 1. Für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, gilt als Regelentgelt der

kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die

Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war. Für nach dem

Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherte ist das Regelentgelt aus dem

Arbeitseinkommen zu berechnen, das der Beitragsbemessung für die letzten zwölf

Kalendermonate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit zugrunde gelegen hat; dabei ist für

den Kalendertag der dreihundertsechzigste Teil dieses Betrages anzusetzen. Die Zahl

dreihundertsechzig ist um die Zahl der Kalendertage zu vermindern, in denen eine

Versicherungspflicht nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz nicht bestand oder

für die nach § 234 Abs. 1 Satz 3 Arbeitseinkommen nicht zugrunde zu legen ist. Die

Beträge nach § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 bleiben außer Betracht.

(5) (weggefallen)

(6) Das Regelentgelt wird bis zur Höhe des Betrages der kalendertäglichen

Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt.

SGB 5 § 47a Krankengeldübergangsregelung

(1) Für Ansprüche auf Krankengeld, die vor dem 22. Juni 2000 entstanden sind und über

die am 21. Juni 2000 noch nicht unanfechtbar entschieden war, ist § 47 in der ab dem

22. Juni 2000 geltenden Fassung für Zeiten nach dem 31. Dezember 1996 entsprechend

anzuwenden.

(2) Für Ansprüche, über die vor dem 22. Juni 2000 bereits unanfechtbar entschieden

wurde, erfolgt die Erhöhung nach Absatz 1 nur für Zeiten vom 22. Juni 2000 an bis zum

Ende der Leistungsdauer. Entscheidungen über Ansprüche auf Krankengeld, die vor dem

22. Juni 2000 unanfechtbar geworden sind, sind nicht nach § 44 Abs. 1 des Zehnten

Buches zurückzunehmen.

(3) Abweichend von § 266 Abs. 2 Satz 3 werden die Ausgaben der Krankenkassen nach

Absatz 1 und Absatz 2 Satz 1 für die Zeit bis zum 31. Dezember 2000 bei der

Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nicht berücksichtigt. Der

Beitragsbedarf nach § 266 Abs. 2 Satz 2 ist um die Ausgaben nach Satz 1 zu erhöhen.

SGB 5 § 47b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld,

Kurzarbeitergeld oder Winterausfallgeld

(1) Das Krankengeld für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 wird in Höhe des Betrages

des Arbeitslosengeldes oder des Unterhaltsgeldes gewährt, den der Versicherte zuletzt

bezogen hat. Das Krankengeld wird vom ersten Tage der Arbeitsunfähigkeit an gewährt.

(2) Ändern sich während des Bezuges von Krankengeld die für den Anspruch auf

Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld maßgeblichen Verhältnisse des Versicherten, so

ist auf Antrag des Versicherten als Krankengeld derjenige Betrag zu gewähren, den der

Versicherte als Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld erhalten würde, wenn er nicht

erkrankt wäre. Änderungen, die zu einer Erhöhung des Krankengeldes um weniger als

zehn vom Hundert führen würden, werden nicht berücksichtigt.

(3) Für Versicherte, die während des Bezuges von Kurzarbeiter- oder Winterausfallgeld

arbeitsunfähig erkranken, wird das Krankengeld nach dem regelmäßigen Arbeitsentgelt,

das zuletzt vor Eintritt des Arbeitsausfalls erzielt wurde (Regelentgelt), berechnet.

(4) Für Versicherte, die arbeitsunfähig erkranken, bevor in ihrem Betrieb die

Voraussetzungen für den Bezug von Kurzarbeiter- oder Winterausfallgeld nach dem

Dritten Buch erfüllt sind, wird, solange Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts

im Krankheitsfalle besteht, neben dem Arbeitsentgelt als Krankengeld der Betrag des

Kurzarbeiter- oder Winterausfallgeldes gewährt, den der Versicherte erhielte, wenn er

nicht arbeitsunfähig wäre. Der Arbeitgeber hat das Krankengeld kostenlos zu errechnen

und auszuzahlen. Der Arbeitnehmer hat die erforderlichen Angaben zu machen.

(5) Bei der Ermittlung der Bemessungsgrundlage für die Leistungen der gesetzlichen

Krankenversicherung ist von dem Arbeitsentgelt auszugehen, das bei der Bemessung der

Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde gelegt wurde.

(6) In den Fällen des § 232a Abs. 3 wird das Krankengeld abweichend von Absatz 3 nach

dem Arbeitsentgelt unter Hinzurechnung des Winterausfallgeldes berechnet. Die Absätze

4 und 5 gelten entsprechend.

§ 48 Dauer des Krankengeldes

(1) Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der

Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig

Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der

Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit

hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.

(2) Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für

achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen

Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit,

wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld

versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate

1. nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und

2. erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.

(3) Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen

der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie

Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. Zeiten, für die kein Anspruch auf

Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt.

 Â§ 49 Ruhen des Krankengeldes

(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,

1. soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder

Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes

Arbeitsentgelt,

2. solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeserziehungsgeldgesetz in

Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn

der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt

zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung

während der Elternzeit erzielt worden ist,

3. soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Ãœbergangsgeld,

Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld oder Winterausfallgeld beziehen,

3a. solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder

der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht,

4. soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach

den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger

der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten,

5. solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies

gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der

Arbeitsunfähigkeit erfolgt,

6. soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung

(§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet

wird.

(2) Absatz 1 Nr. 3 und 4 ist auch auf einen Krankengeldanspruch anzuwenden, der für

einen Zeitraum vor dem 1. Januar 1990 geltend gemacht wird und über den noch keine

nicht mehr anfechtbare Entscheidung getroffen worden ist. Vor dem 23. Februar 1989

ergangene Verwaltungsakte über das Ruhen eines Krankengeldanspruchs sind nicht nach §

44 Abs. 1 des Zehnten Buches zurückzunehmen.

(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder

Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt

werden.

(4) Erbringt ein anderer Träger der Sozialversicherung bei ambulanter Ausführung von

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld, werden diesem Träger auf Verlangen seine Aufwendungen für diese

Leistungen im Rahmen der nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 des Neunten Buches vereinbarten gemeinsamen Empfehlungen erstattet.

§ 50 Ausschluß und Kürzung des Krankengeldes

(1) Für Versicherte, die

1. Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbsunfähigkeit oder Vollrente

wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,

2. Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen

gezahlt wird,

3. Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3,

4. Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten

Leistungen vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen

Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt

werden,

5. Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten

Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in

Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet geltenden Bestimmungen

gezahlt werden,

beziehen, endet ein Anspruch auf Krankengeld vom Beginn dieser Leistungen an; nach

Beginn dieser Leistungen entsteht ein neuer Krankengeldanspruch nicht. Ist über den

Beginn der in Satz 1 genannten Leistungen hinaus Krankengeld gezahlt worden und

übersteigt dieses den Betrag der Leistungen, kann die Krankenkasse den

überschießenden Betrag vom Versicherten nicht zurückfordern. In den Fällen der Nummer

4 gilt das überzahlte Krankengeld bis zur Höhe der dort genannten Leistungen als

Vorschuß des Trägers oder der Stelle; es ist zurückzuzahlen. Wird eine der in Satz 1

genannten Leistungen nicht mehr gezahlt, entsteht ein Anspruch auf Krankengeld, wenn

das Mitglied bei Eintritt einer erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf

Krankengeld versichert ist.

(2) Das Krankengeld wird um den Zahlbetrag

1. der Altersrente, der Rente wegen Erwerbsminderung oder der Landabgaberente

aus der Alterssicherung der Landwirte,

2. der Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung, oder Berufsunfähigkeit oder

der Teilrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,

3. der Knappschaftsausgleichsleistung oder der Rente für Bergleute oder

4. einer vergleichbaren Leistung, die von einem Träger oder einer staatlichen

Stelle im Ausland gezahlt wird,

5. von Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 bis 3 genannten

Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in

dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden

Bestimmungen gezahlt werden,

gekürzt, wenn die Leistung von einem Zeitpunkt nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit

oder der stationären Behandlung an zuerkannt wird.

§ 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe

(1) Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich

gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen

setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Haben diese

Versicherten ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland, kann ihnen die

Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie entweder einen

Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am

Arbeitsleben bei einem Leistungsträger mit Sitz im Inland oder einen Antrag auf Rente

wegen voller Erwerbsminderung bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung

mit Sitz im Inland zu stellen haben.

(2) Erfüllen Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente oder

Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte bei Vollendung des 65.

Lebensjahres, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen,

innerhalb der sie den Antrag auf diese Leistung zu stellen haben.

(3) Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der

Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf.

Dritter Titel Leistungsbeschränkungen

§ 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen

Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den

Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder

teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern.

Sechster Abschnitt Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung

§ 53 Selbstbehalt

Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass freiwillige Mitglieder, die

Kostenerstattung in Anspruch nehmen (§ 13), jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil

der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). Die

Beiträge mit Ausnahme der nicht vom Mitglied zu tragenden Anteile und der

Beitragszuschüsse nach § 106 des Sechsten Buches sowie § 257 Abs. 1 Satz 1 sind für

diese Mitglieder entsprechend zu ermäßigen. Die Satzung regelt die Höhe des

Selbstbehaltes und der damit verbundenen Beitragsermäßigung, die nicht als Anwendung

eines ermäßigten Beitragssatzes auf das Arbeitsentgelt durchgeführt werden darf,

sondern durch die Krankenkasse direkt mit dem Mitglied abzurechnen ist.

§ 54 Beitragsrückzahlung

Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für freiwillige Mitglieder, die im

Kalenderjahr länger als drei Monate versichert waren, eine Beitragsrückzahlung

vorsehen, wenn sie und ihre nach § 10 versicherten Angehörigen in diesem Kalenderjahr

Leistungen zu Lasten der Krankenkasse nicht in Anspruch genommen haben. Die Satzung

regelt die Höhe des Rückzahlungsbetrages, bei Arbeitnehmern einschließlich der nicht

vom Mitglied zu tragenden Beitragsanteile. Der Rückzahlungsbetrag darf ein Zwölftel

der jeweils im Kalenderjahr gezahlten Beiträge nicht überschreiten und wird innerhalb

eines Jahres nach Ablauf des Kalenderjahres an das Mitglied gezahlt. Die im Dritten

und Vierten Abschnitt genannten Leistungen mit Ausnahme der Leistungen nach § 23 Abs.

2, §§ 24 bis 24b sowie Leistungen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht

vollendet haben, bleiben unberücksichtigt.

Siebter Abschnitt Zahnersatz

§ 55 Leistungsanspruch

(1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf

befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit

Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und

zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung

notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135

Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1

Satz 6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige

Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die

Festzuschüsse nach Satz 2 um 20 vom Hundert. Die Erhöhung entfällt, wenn der

Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der

Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung

1. die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in

Anspruch genommen hat und

2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem

Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert, wenn der

Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren

vor Beginn der Behandlung, frühestens seit dem 1. Januar 1989, die Untersuchungen

nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht

in den Fällen des Absatzes 2. Für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren

sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne für die

Jahre 1997 und 1998 als erbracht.

(2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den

Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher

Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich

anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten,

wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar

belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden

gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten

Festzuschuss. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn

1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40

vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht

überschreiten,

2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im

Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz,

Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung,

Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch,

Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem

Dritten Buch erhält oder

3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen

Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge

getragen werden.

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer

in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners.

Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach

dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung

des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem

Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis

zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz

2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen

Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden

weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des

Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten

Buches.

(3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den

Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die

Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach

Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen

zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz

2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten

umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Absatz 1

Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2

hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in §

56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.

(5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7,

den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der

Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt

wird.

§ 56 Festsetzung der Regelversorgungen

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30.

Juni 2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet

diesen prothetische Regelversorgungen zu.

(2) Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international

anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. Dem jeweiligen Befund wird eine

zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. Diese hat sich an zahnmedizinisch

notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu

einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz

einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz

1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören.

Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die

Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Zumindest

bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen. Bei großen

Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je

Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Bei

Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je

Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je

Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. Regelversorgungen umfassen im

Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis

einschließlich Zahn vier. In die Festlegung der Regelversorgung einzubeziehen sind

die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung

von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und

Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die

Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes. Bei der Festlegung der Regelversorgung für

zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen

Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten. Inhalt und Umfang

der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die

zahnmedizinische Entwicklung anzupassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den

Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln.

(3) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 ist dem

Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die

Stellungnahme ist in die Entscheidung über die Regelversorgung hinsichtlich der

zahntechnischen Leistungen einzubeziehen.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jeweils bis zum 30. November eines

Kalenderjahres die Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen einschließlich der

nach Absatz 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen

sowie die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs. 1 Satz

6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 in den Abstaffelungen nach § 55 Abs. 1 Satz 2, 3 und 5

sowie Abs. 2 im Bundesanzeiger bekannt zu machen.

(5) § 94 Abs. 1 Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Beanstandungsfrist einen Monat

beträgt. Erlässt das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung die

Richtlinie nach § 94 Abs. 1 Satz 3, gilt § 87 Abs. 6 Satz 2 zweiter Halbsatz und Satz

3 entsprechend.

SGB 5 § 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern

(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich und die

Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vereinbaren jeweils bis zum 30. September eines

Kalenderjahres für das Folgejahr, erstmalig bis zum 30. September 2004 für das Jahr

2005, die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den

Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2. Für die erstmalige Vereinbarung ermitteln

die Vertragspartner nach Satz 1 den bundeseinheitlichen durchschnittlichen Punktwert

des Jahres 2004 für zahnärztliche Leistungen beim Zahnersatz einschließlich

Zahnkronen gewichtet nach der Zahl der Versicherten. Soweit Punktwerte für das Jahr

2004 bis zum 30. Juni 2004 von den Partnern der Gesamtverträge nicht vereinbart sind,

werden die Punktwerte des Jahres 2003 unter Anwendung der für das Jahr 2004 nach § 71

Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen

Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet

festgelegt. Für das Jahr 2005 wird der durchschnittliche Punktwert nach den Sätzen 2

und 3 unter Anwendung der für das Jahr 2005 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen

durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller

Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt. Für

die folgenden Kalenderjahre gelten § 71 Abs. 1 bis 3 sowie § 85 Abs. 3. Die Beträge

nach Satz 1 ergeben sich jeweils aus der Summe der Punktzahlen der nach § 56 Abs. 2

Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen, multipliziert mit den jeweils

vereinbarten Punktwerten. Die Vertragspartner nach Satz 1 informieren den Gemeinsamen

Bundesausschuss über die Beträge nach Satz 6. § 89 Abs. 4 gilt mit der Maßgabe, dass

auch § 89 Abs. 1 und 1a entsprechend gilt. Die Festsetzungsfristen nach § 89 Abs. 1

Satz 1 und 3 und Abs. 1a Satz 2 betragen für die Festsetzungen nach den Sätzen 2 bis

4 zwei Monate.

(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam

und einheitlich vereinbaren mit den Innungsverbänden der Zahntechniker-Innungen

jeweils bis zum 30. September eines Kalenderjahres, erstmalig bis zum 30. September

2004 für das Jahr 2005, die Höchstpreise für die zahntechnischen Leistungen bei den

Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2; sie dürfen dabei die nach den Sätzen 2 bis

5 für das jeweilige Kalenderjahr ermittelten bundeseinheitlichen durchschnittlichen

Preise um bis zu 5 vom Hundert unter- oder überschreiten. Hierzu ermitteln die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Zahntechniker-Innungen die bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise des Jahres 2004 für zahntechnische Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen gewichtet nach der Zahl der Versicherten. Sind Preise für das Jahr 2004 nicht

vereinbart, werden die Preise des Jahres 2003 unter Anwendung der für das Jahr 2004

nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der

beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das

gesamte Bundesgebiet festgelegt. Für das Jahr 2005 werden die durchschnittlichen

Preise nach den Sätzen 2 und 3 unter Anwendung der für das Jahr 2005 nach § 71 Abs. 3

maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen

aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet

festgelegt. Für die folgenden Kalenderjahre gilt § 71 Abs. 1 bis 3. Die für die

Festlegung der Festzuschüsse nach § 55 Abs. 1 Satz 2 maßgeblichen Beträge für die

zahntechnischen Leistungen bei den Regelversorgungen, die nicht von Zahnärzten

erbracht werden, ergeben sich als Summe der bundeseinheitlichen Preise nach den

Sätzen 2 bis 5 für die nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahntechnischen

Leistungen. Die Höchstpreise nach Satz 1 und die Beträge nach Satz 6 vermindern sich

um 5 vom Hundert für zahntechnische Leistungen, die von Zahnärzten erbracht werden.

Die Vertragspartner nach Satz 2 informieren den Gemeinsamen Bundesausschuss über die

Beträge für die zahntechnischen Leistungen bei Regelversorgungen. § 89 Abs. 7 gilt

mit der Maßgabe, dass die Festsetzungsfristen nach § 89 Abs. 1 Satz 1 und 3 und Abs.

1a Satz 2 für die Festsetzungen nach den Sätzen 2 bis 4 jeweils einen Monat betragen.

§ 58 Beitrag für Zahnersatz

(1) (weggefallen)

(2) (weggefallen)

(3) (weggefallen)

(4) (weggefallen)

 Â§ 59

(weggefallen)

Achter Abschnitt Fahrkosten

§ 60 Fahrkosten

(1) Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten

einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit

einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind.

Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen

Notwendigkeit im Einzelfall. Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer

ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages nur

nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame

Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat.

(2) Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1

ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages

1. bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer

Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus

zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit

Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes

Krankenhaus,

2. bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre

Behandlung nicht erforderlich ist,

3. bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer

fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines

Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes

zu erwarten ist (Krankentransport),

4. bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie

zu einer Behandlung nach § 115a oder § 115b, wenn dadurch eine an sich

gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39)

vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist, wie bei

einer stationären Krankenhausbehandlung.

Soweit Fahrten nach Satz 1 von Rettungsdiensten durchgeführt werden, zieht die Krankenkasse die Zuzahlung in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt von dem Versicherten ein.

(3) Als Fahrkosten werden anerkannt

1. bei Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels der Fahrpreis unter

Ausschöpfen von Fahrpreisermäßigungen,

2. bei Benutzung eines Taxis oder Mietwagens, wenn ein öffentliches

Verkehrsmittel nicht benutzt werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige

Betrag,

3. bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein

öffentliches Verkehrsmittel, ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt

werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige Betrag,

4. bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs für jeden gefahrenen Kilometer

den jeweils auf Grund des Bundesreisekostengesetzes festgesetzten

Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung, höchstens jedoch die Kosten,

die bei Inanspruchnahme des nach Nummer 1 bis 3 erforderlichen

Transportmittels entstanden wären.

(4) Die Kosten des Rücktransports in das Inland werden nicht übernommen. § 18 bleibt

unberührt.

(5) Im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden Fahr- und

andere Reisekosten nach § 53 Abs. 1 bis 3 des Neunten Buches übernommen.

Neunter Abschnitt Zuzahlungen, Belastungsgrenze

§ 61 Zuzahlungen

Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des

Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils

nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen

werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege

beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung.

Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem

Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.

§ 62 Belastungsgrenze

(1) Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur

Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines

Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen,

dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die

Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum

Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit

in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum

Lebensunterhalt. Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der

Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom

Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, soweit erforderlich, zu prüfen. Das

Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der

Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.

(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und

die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen

Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils

zusammengerechnet. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem

gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für

jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und

des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten

Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die

jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des

Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der

Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den

Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des

Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

1. die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei

Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum

Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz,

das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,

2. bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen

Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge

getragen werden

sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum

Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des

Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 28 des Zwölften Buches

Sozialgesetzbuch (Regelsatzverordnung) maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen

zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von

den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte

Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung nach § 20 Abs. 2 des Zweiten Buches

maßgeblich.

(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung

nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder

anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

(4) Bei der Versorgung mit Zahnersatz finden § 61 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 bis 5 und § 62

Abs. 2a in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung bis zum 31. Dezember 2004

weiter Anwendung.

 Â§ 62a

(weggefallen)

Zehnter Abschnitt Weiterentwicklung der Versorgung

§ 63 Grundsätze

(1) Die Krankenkasse und ihre Verbände können im Rahmen ihrer gesetzlichen

Aufgabenstellung zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der

Versorgung Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-,

Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung durchführen oder nach §

64 vereinbaren.

(2) Die Krankenkassen können Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und

Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die nach den Vorschriften

dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der

Krankenversicherung sind, durchführen oder nach § 64 vereinbaren.

(3) Bei der Vereinbarung und Durchführung von Modellvorhaben nach Absatz 1 kann von

den Vorschriften des Vierten und des Zehnten Kapitels dieses Buches, soweit es für

die Modellvorhaben erforderlich ist, und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des

Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen

abgewichen werden; der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt entsprechend. Gegen

diesen Grundsatz wird insbesondere für den Fall nicht verstoßen, daß durch ein

Modellvorhaben entstehende Mehraufwendungen durch nachzuweisende Einsparungen auf

Grund der in dem Modellvorhaben vorgesehenen Maßnahmen ausgeglichen werden.

Einsparungen nach Satz 2 können, soweit sie die Mehraufwendungen überschreiten, auch

an die an einem Modellvorhaben teilnehmenden Versicherten weitergeleitet werden. Satz

1 gilt mit der Maßgabe, dass von § 284 Abs. 1 Satz 5 nicht abgewichen werden darf.

(3a) Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des

Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen wird, können insbesondere

informationstechnische und organisatorische Verbesserungen der Datenverwendung,

einschließlich der Erweiterungen der Befugnisse zur Erhebung, Verarbeitung und

Nutzung von personenbezogenen Daten sein. Von den Vorschriften des Zehnten Kapitels

dieses Buches zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten darf nur

mit schriftlicher Einwilligung des Versicherten und nur in dem Umfang abgewichen

werden, der erforderlich ist, um die Ziele des Modellvorhabens zu erreichen. Der Versicherte ist vor Erteilung der Einwilligung schriftlich darüber zu unterrichten,

inwieweit das Modellvorhaben von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches

abweicht und aus welchen Gründen diese Abweichungen erforderlich sind. Die

Einwilligung des Versicherten hat sich auf Zweck, Inhalt, Art, Umfang und Dauer der

Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner personenbezogenen Daten sowie die daran

Beteiligten zu erstrecken; die Einwilligung kann widerrufen werden. Erweiterungen der

Krankenversichertenkarte, die von § 291 abweichen, sind nur zulässig, wenn die

zusätzlichen Daten informationstechnisch von den Daten, die in § 291 Abs. 2 genannt

sind, getrennt werden. Beim Einsatz mobiler personenbezogener Speicher- und

Verarbeitungsmedien gilt § 6c des Bundesdatenschutzgesetzes entsprechend.

(4) Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 2 können nur solche Leistungen sein,

über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der Gemeinsame

Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder

im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Abs. 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen

hat. Fragen der biomedizinischen Forschung sowie Forschungen zur Entwicklung und

Prüfung von Arzneimitteln und Medizinprodukten können nicht Gegenstand von

Modellvorhaben sein.

(5) Ziele, Dauer, Art und allgemeine Vorgaben zur Ausgestaltung von Modellvorhaben

sowie die Bedingungen für die Teilnahme von Versicherten sind in der Satzung

festzulegen. Die Modellvorhaben sind im Regelfall auf längstens acht Jahre zu

befristen. Verträge nach § 64 Abs. 1 sind den für die Vertragsparteien zuständigen

Aufsichtsbehörden vorzulegen. Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den

Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen werden kann, sind auf

längstens fünf Jahre zu befristen; personenbezogene Daten, die in Abweichung von den

Regelungen des Zehnten Kapitels dieses Buches erhoben, verarbeitet oder genutzt

worden sind, sind unverzüglich nach Abschluss des Modellvorhabens zu löschen. Über

Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels

dieses Buches abgewichen wird, sind der Bundesbeauftragte für den Datenschutz oder

die Landesbeauftragten für den Datenschutz, soweit diese zuständig sind, rechtzeitig

vor Beginn des Modellvorhabens zu unterrichten.

(6) Modellvorhaben nach den Absätzen 1 und 2 können auch von den Kassenärztlichen

Vereinigungen im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung mit den Krankenkassen

oder ihren Verbänden vereinbart werden. Die Vorschriften dieses Abschnitts gelten

entsprechend.

§ 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern

(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der gesetzlichen

Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von

Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63

Abs. 1 oder 2 schließen. Soweit die ärztliche Behandlung im Rahmen der

vertragsärztlichen Versorgung betroffen ist, können sie nur mit einzelnen

Vertragsärzten, mit Gemeinschaften dieser Leitungserbringer oder mit Kassenärztlichen

Vereinigungen Verträge über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder

2 schließen.

(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen können mit der Kassenärztlichen

Bundesvereinigung in den Bundesmantelverträgen Grundsätze zur Durchführung von

Modellvorhaben mit Vertragsärzten vereinbaren. Dabei können Regelungen zu den

Voraussetzungen und Bedingungen für die Teilnahme von Vertragsärzten sowie zur

Festlegung einer Höchstzahl der zu beteiligenden Ärzte getroffen werden.

(3) Werden in einem Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 Leistungen außerhalb der für

diese Leistungen geltenden Vergütungen nach § 85 oder § 85a, der Ausgabenvolumen nach

§ 84 oder der Krankenhausbudgets vergütet, sind die Vergütungen, die Ausgabenvolumen

oder die Budgets, in denen die Ausgaben für diese Leistungen enthalten sind,

entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der am Modellversuch teilnehmenden

Versicherten im Verhältnis zur Gesamtzahl der Versicherten zu verringern; die Budgets

der teilnehmenden Krankenhäuser sind dem geringeren Leistungsumfang anzupassen. Kommt

eine Einigung der zuständigen Vertragsparteien über die Verringerung der Vergütungen,

Ausgabenvolumen oder Budgets nach Satz 1 nicht zustande, können auch die

Krankenkassen oder ihre Verbände, die Vertragspartner der Vereinbarung nach Absatz 1

sind, das Schiedsamt nach § 89 oder die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des

Krankenhausfinanzierungsgesetzes anrufen. Vereinbaren alle gemäß § 18 Abs. 2 des

Krankenhausfinanzierungsgesetzes an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten

Krankenkassen gemeinsam ein Modellvorhaben, das die gesamten mit dem Budget nach § 12

der Bundespflegesatzverordnung oder nach § 3 oder § 4 des Krankenhausentgeltgesetzes

vergüteten Leistungen eines Krankenhauses für Versicherte erfaßt, sind die

vereinbarten Entgelte für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen.

(4) Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1 können Modellvorhaben zur Vermeidung einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten durch die

Versicherten durchführen. Sie können vorsehen, daß der Vertragsarzt, der vom

Versicherten weder als erster Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Ãœberweisung

noch zur Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird, von diesem

Versicherten verlangen kann, daß die bei ihm in Anspruch genommenen Leistungen im

Wege der Kostenerstattung abgerechnet werden.

§ 65 Auswertung der Modellvorhaben

Die Krankenkassen oder ihre Verbände haben eine wissenschaftliche Begleitung und

Auswertung der Modellvorhaben im Hinblick auf die Erreichung der Ziele der

Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder Abs. 2 nach allgemein anerkannten

wissenschaftlichen Standards zu veranlassen. Der von unabhängigen Sachverständigen zu

erstellende Bericht über die Ergebnisse der Auswertung ist zu veröffentlichen.

SGB 5 § 65a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten

(1) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung bestimmen, unter welchen Voraussetzungen

Versicherte, die regelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§

25 und 26 oder qualitätsgesicherte Leistungen der Krankenkasse zur primären

Prävention in Anspruch nehmen, Anspruch auf einen Bonus haben.

(2) Für Versicherte, die an einer hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b, an einem

strukturierten Behandlungsprogramm bei chronischen Krankheiten nach § 137f oder an

einer integrierten Versorgung nach § 140a teilnehmen, kann sie in ihrer Satzung für

die Dauer der Teilnahme Zuzahlungen, die nach diesem Gesetz zu leisten sind,

ermäßigen. Sie kann in ihrer Satzung die Beiträge mit Ausnahme der nicht vom Mitglied

zu tragenden Anteile und der Beitragszuschüsse nach § 106 des Sechsten Buches sowie §

257 Abs. 1 Satz 1 für diese Versicherten ermäßigen; § 53 Satz 3 gilt entsprechend.

(3) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung auch vorsehen, dass bei Maßnahmen der

betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber sowohl der Arbeitgeber als auch

die teilnehmenden Versicherten einen Bonus erhalten.

(4) Die Aufwendungen für Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 2 müssen mittelfristig aus

Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden,

finanziert werden. Die Krankenkassen haben regelmäßig, mindestens alle drei Jahre,

über diese Einsparungen gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft

abzulegen. Werden keine Einsparungen erzielt, dürfen keine Boni für die

entsprechenden Versorgungsformen gewährt werden. Beitragserhöhungen allein deshalb,

weil die Krankenkasse in ihrer Satzung Bonusregelungen vorsieht, sind nicht zulässig.

§ 65b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung

(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen fördern mit jährlich insgesamt 5.113.000

Euro je Kalenderjahr im Rahmen von Modellvorhaben gemeinsam und einheitlich

Einrichtungen zur Verbraucher- oder Patientenberatung, die sich die gesundheitliche

Information, Beratung und Aufklärung von versicherten zum Ziel gesetzt haben und die

von den Spitzenverbänden als förderungsfähig anerkannt wurden. Die Förderung einer

Einrichtung zur Verbraucher- oder Patientenberatung setzt deren Nachweis über ihre

Neutralität und Unabhängigkeit voraus. § 63 Abs. 5 Satz 2 und § 65 gelten

entsprechend.

(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben die Fördermittel nach Absatz 1 Satz 1

durch eine dem Anteil der Mitglieder ihrer Kassenart an der Gesamtzahl aller

Mitglieder der Krankenkassen entsprechende Umlage aufzubringen. Das Nähere zur

Vergabe der Fördermittel vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam

und einheitlich.

§ 66 Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern

Die Krankenkassen können die Versicherten bei der Verfolgung von

Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus

Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 des Zehnten Buches auf die

Krankenkassen übergehen, unterstützen.

 Â§ 67 Elektronische Kommunikation

(1) Zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung soll die

papiergebundene Kommunikation unter den Leistungserbringern so bald und so umfassend

wie möglich durch die elektronische und maschinell verwertbare Übermittlung von

Befunden, Diagnosen, Therapieempfehlungen und Behandlungsberichten, die sich auch für

eine einrichtungsübergreifende fallbezogene Zusammenarbeit eignet, ersetzt werden.

(2) Die Krankenkassen und Leistungserbringer sowie ihre Verbände sollen den Übergang

zur elektronischen Kommunikation nach Absatz 1 finanziell unterstützen.

§ 68 Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte

Zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung können die

Krankenkassen ihren Versicherten zu von Dritten angebotenen Dienstleistungen der

elektronischen Speicherung und Ãœbermittlung patientenbezogener Gesundheitsdaten

finanzielle Unterstützung gewähren. Das Nähere ist durch die Satzung zu regeln.