Beitragsrückstand bei der Krankenkasse

Erstellt am 1. Juni 2016 · Abgelegt unter aktuelle Urteile

Die Versicherten der gesetzlichen Krankenkasse können auch bei einem Beitragsrückstand von zwei oder mehr Beiträgen noch Leistungen in Anspruch nehmen, wenn Sie mittellos sind. Das Bundessozialgericht hat in einer aktuellen Entscheidung den Schutz der gesetzlich Versicherten bestätigt. Die Krankenversicherung ist gehalten, zu ermitteln, ob der Versicherte Hilfebdürftig nach dem SGB II oder dem SGB XII ist, in dem sie einen entsprechenden Fragebogen übersendet, mit dem der Versicherte Auskunft erteilen kann.

Grundsätzlich ordnet § 16 Abs 3a SGB V  an, dass der Anspruch auf Leistungen für Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht. D.h., dass die Krankenversicherung dann nicht für Arztbesuche u.ä. bezahlen muss. Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 SGB V und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind, muss die Krankeversicherung aber dennoch bezahlen. Das Ruhen endet natürlich, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt wurden.

Das Ruhen tritt allerdings gar nicht ein bzw. endet auch dann, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII sind oder werden, so steht es in § 16 Abs.3a S.4 (n.F.) (siehe BSG vom 8.3.2016, B 1 KR 31/15 R).

Ist eine Krankenkasse wegen der Beitragsrückstände ermächtigt, das Ruhen der Leistungen festzustellen,  muss sie daher prüfen und feststellen, dass der betroffene Versicherte nicht hilfebedürftig ist oder dies mit der Ruhensanordnung oder in der Folgezeit wird. Dafür kann es bereits genügen, den Versicherten für den Zeitraum beginnend mit dem dritten Tage nach Zugang der Ruhensanordnung seine wirtschaftlichen Verhältnisse darlegen zu lassen, ggf ergänzt um brauchbare Beweismittel, und hierzu eine Auskunft des zuständigen Leistungsträgers (also beim Jobcenter oder Sozialamt) einzuholen. Erhält der Versicherte bereits Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII, ist es möglich, dies als Nachweis für die Hilfebedürftigkeit genügen zu lassen, soweit dem keine Besonderheiten entgegenstehen. Haben Sozialamt oder Jobcenter aber Leistungen abgelehnt, muss die KRankenkassen selbst feststellen, ob dennoch Hilfebedürftigkeit besteht.

Diese Ausführungen gelten auch für Mitglieder der Künstlersozialkasse.

Fazit:

Ein Betragsrückstand bei der Krankenkasse fürht nicht zwangsläufig dazu, dass die Krankenkasse die Leistungen einstellen darf. Liegt eine wirtschaftliche Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder XII vor, muss die Krankenkasse (Künstlersozialkasse) weiter leisten.

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